ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _____________________________________________________________
Студент _____ курса _____________________________________________
(название учебного заведения)

Прошу предоставить место в общежитии на период
обучения
с _____________ 202 __ г. по __________________ 202 _ г.

Паспорт : серия ______________________ № _________________________
Кем выдан, дата выдачи ____________________________________________
_________________________________________________________________
ФИО и место работы родителей, должность ___________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон ____________________________________
Телефон родителей _________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________

Обязуюсь выполнять все требования и правила проживания в общежитии. В
случае нарушения правил проживания обязуюсь нести ответственность.

«____» ______________202___ г.

_/__________________________/
подпись

Дата заполнения

____________________________________

Подпись коменданта __________________________________