ГБПОУ РД «Дербентский профессионально-педагогический
колледж им. Г.Б. Казиахмедова»
Регистрационный номер
Директору ГБПОУ РД
«ДППК им. Г. Б. Казиахмедова»
Сейидову Ш.Г.
От
Фамилия
Гражданство
Имя
Документ, удостоверяющий личность
Отчество
Дата рождения
Серия
№
Место рождения
Когда и кем выдан
Проживающего(ей) по адресу
_
_
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять документы для обучения в колледже по очной форме, профессии/
специальности; бюджет/платно (ненужное зачеркнуть):
Прошу засчитать в качестве результатов освоения образовательной программы сведения,
указанные в документе государственного образца об образовании:
Результаты освоения образовательной программы:
Наименование документа
Серия , №, документа об
образовании
Аттестат об основном общем
образовании
Аттестат о среднем образовании
Дата
выдачи
Средний
балл
Диплом начального
профессионального образования
Диплом среднего
профессионального образования
подпись поступающего
«
2022 г.
»
Дата
Ознакомлен(а) с Положением о колледже, Лицензией на право ведения
образовательной деятельности с приложением, Свидетельством о государственной
аккредитации с приложением, датой предоставления оригинала документа государственного
образца об образовании.
Среднее профессиональное образование получаю:
Впервые
□
Повторно
□
подпись поступающего
Я,
_
даю СОГЛАСИЕ об использовании
персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных» в целях осуществления образовательной
деятельности по образовательным программам, ГБПОУ РД «ДППК им. Г.Б.
Казиахмедова» расположенному по адресу: г. Дербент, ул. Сальмана 50«А» на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку
моих персональных данных.
Настоящее согласие действует со дня подписания до окончания срока обучения и
периода хранения личных дел в архиве, согласно «Перечню типовых управленческих
документов, образующихся в деятельности организаций…», утвержденному
Росархивом 06.10.2000 г.
«
2022 г. /__
»
дата
_ _
_
_/ _ _
подпись
_
_
_
_ _
Ф.И.О
Дополнительно о себе сообщаю (инвалидность)
Согласно правилам приёма к заявлению прилагаю следующие документы:
□ оригинал, □ копию документа, удостоверяющего личность, гражданство (паспорт)
□ оригинал, □ копию документа государственного образца об образовании
□ 6 фотографий (3х4 см), □ сертификат прививок,
□ копия медицинского страхования полиса, □ справка о составе семьи,
□ медицинская справка, форма 086- У
(аттестат)
Об ответственности за разглашение персональных данных предупреждена
(
Подпись ответственного секретаря ПК
«
»
)
ФИО ответственного секретаря ПК
2022 г.
